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运动神经元病的中医研究治疗分析

摘要:文章检索中国知网、万方数据库、PubMed中近10年间有关运动神经元病的中医研究文献,检索词分别为“运动神经元病、中医、中医治疗”和“MotorNeuronDisease、TraditionalChineseMedicine、TraditionalChineseMedicineTreatment”,检索式分别为“与”和“and”。共检索到中文文献447篇,英文文献22篇,根据文献纳入、排除标准,剔除不规范及重复文献,共纳入符合标准文献34篇。发现中医在治疗运动神经元病上优势明显,并且取得了显著研究进展,为医学工作者今后对于本病的研究及治疗提供了参考和依据。

关键词:运动神经元??;中医;中医治疗

运动神经元?。╩otorneurondisease,MND)是一组选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干运动神经元、皮质椎体细胞及椎体束的慢性进行性神经系统变性疾病,临床表现为一系列上、下运动神经元损害的不同组合,特征表现为肌无力、肌萎缩、延髓麻痹及椎体束征。据最新流行病学统计[1]:患者多中年发病,病程大约为2~6年,年发病率为1.5/10万~2.7/10万,患病率约为2.7/10万~7.4/10万,现代医学对于本病的病因及发病机制尚不明确,且无特效治疗方法,仅用大量维生素、氨基酸、核酸制剂、血管扩张剂及能量合剂等对症支持治疗[2-3],无明显疗效还造成诸多不良反应。目前MND仍是神经系统难治性疾病,世界各国医学工作者正致力于寻找针对本病的有效治疗方法。许多中医医家以中医理论为基础结合现代先进医学技术及大量临床实验的深入研究,发现中医在治疗本病上具有明显的优势,本文对MND的中医研究进展及治疗进行综述。中医对本病病名、病因、病机的研究

1.病名

中医古籍中对于MND的病名无相关记载,查阅近10年间相关文献,大多数医家以其进行加重的肌无力、肌萎缩、肌束震颤等主要临床表现,将其归入“痿病”范畴[4-7],郭帆等[8]因其症状的不同表现,还将其细分为3类:肌萎缩伴感觉异常为痿痹并??;强直性肌无力、痉挛步态为痿痉并??;仅出现肌无力而无肌肉萎缩为痿痱并病。裘昌林[9]、仕丽等[10]不否认痿病的说法,若同时伴有吞咽困难,饮水咳呛,构音不清等球麻痹症状时,应归入《奇效良方》中所记载的“瘖痱病”范畴;黄红梅等[11]则认为本病可以不必拘泥于中西医的称谓,而是作为中医中一个独立的研究对象按国际化的诊断标准界定。2.病因本病病因至今尚未明确,现代研究认为可能与神经细胞毒性、感染、环境因素、遗传因素及营养障碍等有关。根据现代中医医家对患者的临床观察与总结,将本病的病因分为以下4类[8,11]:本病中一部分呈遗传性、家族性,正是中医所认为的先天禀赋不足,若加后天失养,则发病更速;《素问•痿论》中提出五痿,都因五脏精血损伤所致。一部分是由于环境因素所致,多为外来湿邪侵袭而引发,《素问•痿论》云:“有渐于湿,以水为事,居处向湿,发为肉痿”。一部分是由于感染因素,外来毒邪侵犯人体,长期客于督脉和络脉,耗伤气血,阻滞络脉,败坏形体?;褂幸徊糠钟捎谄婢餍?,五脏虚损,奇经损伤致使脊髓与脑皆失温养而发病,此与现代医学研究的MND主要选择性损害大脑皮质、脊髓前角和脑干运动神经元的病理极为相似。3.病机本病病机较为复杂,西医对于本病的发病机制还处于假说阶段,现代研究认为可能在遗传背景的基础上的氧化损害和兴奋性毒性作用共同损害了运动神经元所致[1]。目前现代中医医家对于本病病机的认识也是多种多样的,王殿华等[12]认为本病病机之本为奇经亏虚,五脏虚损;阴虚火旺,毒邪肆虐为病情进展的重要因素;元气衰败,升降乖戾,痰瘀交互是最终病危病机的关键,以此将本病分为早中晚三期发展过程。周仲瑛认为本病与肝脾肾三脏相关,脾胃虚弱、肝肾亏虚、湿热内蕴,致使气血津液不能灌注,筋脉失养[13]。翟磊认为五脏虚损为致痿之本,痰、湿、瘀、风为致痿之标[14]。郭帆等[8]认为肝脾肾三脏虚损是发病的内在原因,浊毒之邪是本病的重要致病因素,瘀血既是致病因素又是病理产物,虚风内动是本病进展的重要病理环节,络脉瘀滞是本病缠绵难愈的主要机制。裘昌林[9]认为脾肾亏虚是本病的基本病机,风动、痰阻、血瘀是病变不同阶段所派生的标象。洪逸铭等[15]提出以肺、脾、肾三脏以应上、中、下三焦为主轴,本病发生的根源在肾,枢纽在脾、胃,肺脏必伤,认为其中任何一个脏腑出现异常,将会导致气血周流失常而发病。总结各医家针对病机的理论探讨,发现本病多是由于脏腑亏损,加之外邪侵袭,导致各类病理产物的产生而瘀阻经脉,筋脉失养而发。中医对本病辨证分型及分布规律的研究1.辨证分型总结近年来大量文献表明,本病在临床中并没有一个固定的分型标准,翟磊将本病分为肺热津伤、湿热浸淫、肝肾亏虚、脾胃虚弱、气虚血瘀5型[14]。刘磊等[16]将本病分为肺热津伤、肝肾阴虚、脾胃虚弱、肾虚痰瘀4型。孙亮[17]将本病分为脾肾阳虚、脾胃虚弱、肝肾阴虚、脉络瘀阻4型。马广斌[18]将本病分为脾胃虚弱、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气虚血瘀、肺气不足、肾阴阳两虚6型。谢仁明等[19]按疾病发展的过程将本病分为湿浊阻滞、浊毒侵犯、痰热互结、脾胃气虚、肝肾亏虚、脉络不通(络?。?型。张文立[20]从瘀阻形成的病理机制将本病分为气虚血瘀、阴亏血瘀、痰阻血瘀3型。本病致病因素、病理变化及临床症候复杂且多样,由于切入点不同,导致本病的分型也具有多样性,大多数医家按照痿病的分型进行辨证,有些医家按照临床收集的四诊症状进行分型,还有医家根据疾病发展的过程进行分型,但无论采取何种分型标准,都应该从疾病发病的本质出发进行辨证,以此达到最佳的治疗效果。

2.分布规律

杨志敏等[21]对62例MND患者进行中医辨证分型,其中脾肾亏虚证所占比例最大(41.9%),其次为脾胃亏虚证(36.6%)、肝肾亏虚证(19.4%),还有部分湿热内蕴证(6.4%)、瘀血阻络证(1.6%);结论:脾肾亏虚与脾胃亏虚为本病最常见的证候,特别是脾虚在本病发病机制中占有重要的地位。杨志敏等[22]又将163例本病患者四诊分布规律进行提取公因子分析,并经主轴因子法求出因子负荷矩阵,结果显示脾虚的公因子对总变异的贡献度达40.344%,与上述62例结果一致,进一步表明脾虚为本病主要证型。段宝亮[23]收集62例患者进行研究,脾肾亏虚证所占比例为43.5%,脾胃亏虚证24.2%,肝肾亏虚证22.6%,湿热内蕴证6.4%,瘀血阻络证3.2%;结论:MND中医证型主要为脾胃亏虚证及脾肾亏虚证。陈文霖等[24]以62例本病患者最后一次就诊情况分型,湿热浸淫2例,脾胃亏虚15例,肝肾亏虚19例,痰瘀阻络26例。总结医家对于本病的证候分布研究,表明本病的症候主要以肝脾肾三脏亏虚为主,而在陈文霖的研究中,痰瘀阻络型占41.9%,笔者认为这个结果与其收集的为患者最后一次的就诊症状有关,症状只是当下病理情况的一个反映,由此可以推断出某一阶段的证型,而每个疾病的证型不是一成不变的,它随着疾病的发生发展过程也在不断变化,这也是中医有别于西医的地方,是治疗不同阶段疾病的关键。本病的中医治疗1.中药自拟方及成药治疗现代医家通过不断的临床研究,发现中药在本病的治疗上疗效显著。许文杰等[25]将80例患者分为治疗组和对照组,每组40例,治疗组采用补肾健脾疏肝的自拟方(生黄芪、生地黄、仙灵脾、巴戟天、山茱萸、茯苓、石斛、怀牛膝、柴胡、郁金等),对照组采用利鲁唑片治疗。结果:治疗组与对照组的总有效率分别为55.0%和30.0%。刘友章等[26]对40例患者给予健脾补肾熄风中药方(黄芪30-120g,五爪龙30-100g,白术12g,茯苓、杜仲、巴戟天各15g,熟地黄20g,山药、菟丝子各30g,甘草6g,全蝎6g)治疗。结果:治疗后较治疗前部分症状积分明显下降(P<0.05)。罗雪花等[27]采用健脾益肺方中药颗粒(黄芪9g,党参4.5g,白术4.5g,干姜1g,五味子1g,杜仲1g,菟丝子0.5g,麦冬3g,陈皮0.5g,法夏0.5g,僵蚕0.5g,紫菀3g,杏仁1g,桔梗2g,柴胡1g,制马钱子0.1g,炙甘草2g)治疗患者28例。结果:治疗1个月平均有效率为93.5%,治疗2个月平均有效率为87.2%。牟艳春[28]将38例患者随机分为观察组与对照组,每组19例,均使用综合治疗,观察组在此基础上注射参麦注射液250mL。结果:观察组有效率为89.6%,对照组有效率为69.2%。金培强[29]将28例患者随机分为对照组(13例)和观察组(15例),对照组单用利鲁唑片(力如太)治疗,观察组在对照组的基础上联合龟鹿二仙胶加减。结果:观察组中医主证临床积分下降明显优于对照组(P<0.05)。张利涛[30]将60例患者随机分为观察组和对照组,每组30例,使用常规疗法,观察组在此基础上使用四君子汤。结果:对照组总有效率为50%,观察组为96.66%,差异显著(P<0.05)。2.辨证论治及选方辨证论治是中医治疗疾病的精髓,许多医家对本病进行辨证分型,并结合自己的临床经验选方治疗,皆取得了满意的效果。谢仁明等[19]按初起当祛邪解毒以扶正,久病多从虚从瘀论治进行辨证,共分6型:①湿浊阻滞证,治以化湿祛湿、祛邪外出,可用达原饮与二妙散合用;②浊毒侵犯证,治以解毒、化浊、通络,可用二妙散、四妙散等;③痰热互结证,治以清化热痰,常用黄连温胆汤加伸筋通络之品;④脾胃气虚证,治当健脾益气,常用参苓白术散、补中益气汤等;⑤肝肾亏虚证,治当补益肝肾、滋阴清热,常用《丹溪心法》虎潜丸;⑥脉络不通(络?。?,常用桃红四物汤。马广斌[18]将本病分为6型:①脾胃虚弱,治以健脾养血、益气补血,方用圣愈汤加减;②肝肾阴虚,治以补益肝肾、养血活络,方用左归丸加减;③脾肾阳虚,治以健脾补肾,养血荣肌,方用右归丸加减;④气虚血瘀,治以益气养血,活血通络,方用补阳还五汤加减;⑤肺气不足,治以益气养肺,方用保元汤合清燥汤加减;⑥肾阴阳两虚,治以滋肾阴补肾阳、开窍化痰,方用地黄饮子加减。裘昌林将本病分4型:①肝肾阴虚型,首选地黄饮子加减;②阴虚火旺型,选用虎潜丸加减;③脾肾阳虚型,选用右归丸加减;④气虚血瘀型,选用补阳还五汤加减[31]。

3.针刺治疗

针刺不仅可以改善肌无力、肌萎缩、肢体运动功能障碍等症状,还能从根本上改善运动神经元细胞的活性,促进受损运动神经元的恢复。3.1单纯针刺治疗杨建辉等[32]将造模后大鼠60只随机分为实验组(给予电针刺激治疗)和对照组(不予治疗)各30例。结果:实验组较对照组损伤脊髓酶AChE活性显著增加(P<0.01);实验组脊髓前角大、中型神经元的数目较对照组明显增加(P<0.05);实验组脊髓GDNFmRNA基因体内表达较对照组明显增加(P<0.01);大鼠脊髓损伤3周后实验组后肢运动功能评分均明显高于对照组(P<0.05)。许阳[33]采用针刺治疗本病患者25例,以四肢活动度、肌力及肌电图检查作为疗效标准。结果:痊愈6例,显效12例,好转5例,无效2例,总有效率92%。3.2复合针刺疗法郑路[34]采用多种针刺法结合治疗本病患者20例,取大椎、手三里、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、悬钟等穴进行针刺;取曲池、合谷、足三里、三阴交、血海等穴,用维生素B12和当归注射液进行穴位注射;取关元、气海、脾俞、肝俞、肾俞、胃俞及病变侵犯相应节段的华佗夹脊穴进行穴位埋线。结果:治愈4例,显效10例,好转4例,无效2例,总有效率达90%。

4.中医综合治疗

王竹行[35]取本病患者12例,辨证论治后采用针刺、艾灸、穴位注射、中药煎服和药物静脉注射的综合中医疗法治疗。结果:治疗前症状总积分为41,治疗后症状总积分为21,积分明显下降,症状明显改善。李种泰[36]取本病患者27例辨证分型,采用口服中药、针刺治疗和甲钴胺注射液(弥可保)穴位注射的复合治疗,结果:治愈率为18.5%,总有效率为85.2%。翁国盛[37]取本病患者23例,采取针灸、艾灸并结合推拿治疗。结果:治愈9例、显效2例、好转7例、无效4例,死亡1例,总有效率为78.26%。小结至今,现代医学对于MND还未找到一种有效的药物及治疗方法,本病仍是一个世界性的难题。中医作为我国的传统医学,以其整体观念和辨证论治为主导思想的系统诊疗过程及中药、针灸、推拿等特色的治疗方法,有着有别于西医的优势。中医治疗不仅能促进病变运动神经元的恢复,改善病情或延缓病情的发展,还能有效的改善各类症状,且以其“简便廉验”的特点被广泛认可。但仍存在着许多不足之处:①从总体上看,目前尚无针对本病病因病机的大系统调查和演变规律的研究,多是各医家根据患者的症状及发病过程总结出的观点,进而导致辨证的多样性而没有一个全面的认识和统一的标准。②虽然中药在治疗本病上取得了一定的疗效,但缺乏范化的基础实验及临床实验来揭示其作用机制,各方剂中药物的种类及用量的不同,治疗效果也存在差异,究竟如何揭示其量效关系,现在仍处于初期探索阶段。③单纯的针刺、中药或多种中医治法配合对于本病的治疗均起到一定的效果,但究竟如何配合才能使疗效达到最佳,各类治法之间是协同作用亦或拮抗作用,更是一个复杂的问题。④在临床中对于本病的疗效观察,都是在一个相对较短的时间内完成,这些治法究竟多长时间产生疗效,其后续疗效、遗留效应又是怎样的情况,都需要更进一步深入的研究。综上所述,虽然目前对于本病的中医研究已取得一定的进展,积累了具有一定参考价值的临床实验数据,但还需要大量的基础实验研究和大规模系统的临床研究作为支持。本病属于神经系统的难治型疾病,不仅给患者造成了极大的痛苦,还给社会及家庭带来了巨大的压力及负担,中医对于本病的疗效是值得肯定的,它弥补了西医治疗的不足。今后要更加深入研究本病的病因病机,制定出统一规范的辨证分型标准用来指导临床,进一步研究出中医治疗运动神经元的最佳疗法,使中医在本病的治疗中发挥更重要的作用。

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作者:周诗远 石学敏 单位:天津中医药大学 天津中医药大学第一附属医院

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